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기사입력 : 2025.11.04 10:17
- 의료기관평가인증원, 환자안전 주의경보 발령
- “산모·신생아 인식밴드 이중 확인 필수”
[현대건강신문=김형준 기자] 분만 과정에서 환자 확인 절차를 제대로 거치지 않아 신생아가 다른 산모의 아기로 잘못 인계되는 환자안전사고가 발생하고 있어 의료기관의 각별한 주의가 요구된다.
한국의료기관평가인증원(KOPS, 이하 인증원)은 3일 ‘분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요’라는 제목의 환자안전 주의경보를 발령하며 “산모 확인 오류로 신생아가 뒤바뀌는 사고가 반복적으로 보고되고 있다”고 밝혔다.
간호사 확인 착오로 신생아 인식밴드 뒤바뀜
첫 번째 사례는 제왕절개 수술을 앞둔 산모 A씨의 분만 준비 과정에서 발생했다. 간호사가 다른 산모(B)의 아기 인식밴드를 잘못 준비한 채 A씨를 수술실로 이동시켰고, 분만 후에도 산모 확인 절차를 생략한 채 ‘B 산모의 아기’로 표시된 인식밴드를 신생아에게 부착해 신생아실로 인계했다.
다행히 신생아실에서 전산 확인 중 인식밴드 정보 불일치가 발견돼 즉시 수정됐지만, 인증원은 “의료기관 내에서 산모·신생아 식별체계가 제대로 작동하지 않은 사례”라고 지적했다.
분만실–마취과 인계 오류로 잘못된 이름 부착
또 다른 의료기관에서는 분만실과 마취과 간 인계 과정에서 환자 확인 오류가 발생했다.
마취 준비를 위해 들어온 의료진이 예정된 산모(D)가 아닌 C 산모의 이름이 기재된 인식밴드를 착용시켰고, 분만 후에도 신생아에게 잘못된 이름의 인식밴드가 부착된 채 신생아실로 옮겨지는 사고가 벌어졌다.
이 역시 신생아실에서 재확인 과정 중 오류가 발견되어 수정됐지만, 인증원은 “인식밴드 확인이 생략된 상태에서 신생아 인계가 이루어진 것은 심각한 환자안전 위반”이라고 밝혔다.
“산모·신생아 이중확인 절차, 모든 단계서 반드시 수행해야”
한국의료기관평가인증원은 “분만 시 환자 확인 절차가 미흡하면 신생아 바뀜이라는 중대한 사고로 이어질 수 있다”며 분만을 시행하는 의료기관에 다음과 같은 예방 조치를 당부했다.
△산모 입실부터 퇴실까지 이름·등록번호 이중확인 준수
△신생아 출생 직후 즉시 모자(母子) 인식밴드 부착 및 교차확인
△분만실–신생아실 인계 시 2인 이상의 교차확인 절차 수행
△전산 기록 및 구두 인계 병행 유지
서주현 중앙환자안전센터장은 “신생아 뒤바뀜 사고는 산모와 가족에게 심각한 심리적 충격을 주고, 의료기관의 신뢰를 저하시킬 수 있다”며 “산모와 보호자 모두 의료진과 함께 신생아 확인 절차에 적극 참여해 달라”고 당부했다.
한편, 환자안전 주의경보는 인증원이 수집·분석한 환자안전사고 정보 중 새로운 유형의 사고가 발생했거나, 중대한 위해 발생 우려가 있는 경우 이를 전국 의료기관에 알리기 위해 발령된다.
이번 경보는 “산모와 신생아 확인 오류가 반복 보고되고 있어 유사 사고 재발 방지를 위한 조치”로 발령됐다.
