암보험, 대장암과 갑상선암 관련 피해구제 신청이 가장 많아

보험 가입 시 약관상 면액 사항 설명하지 않아

소비자원 “신경내분비종양, 대법원 판결대로 암보험금 지급해야”

“갑상선 전이암, 계약체결 시 약관상 면책사항 미설명시 암보험금 지급해야”

“암보험 진단비 관련 분쟁에 대비해 질병코드·면책사항 확인 중요”

[현대건강신문] #사례1. 소비자 A씨는 2013년 6월 19일 B보험사의 암보험을 가입하고, 2018년 5월 4일 C대학교병원에서 대장내시경을 시행하여 조직검사상 직장 신경내분비종양으로 확인되어 경계성종양(질병코드 D37)으로 진단받았다.

A씨는 다른 병원에서 직장암(질병코드 C20)으로 진단받아 보험사에 암진단비를 청구했으나, 보험사는 제3의 의료기관의 자문을 통해 이 종양이 ‘L세포 타입’ 종양으로 경계성종양에 해당한다며 암진단비의 20% 금액만을 지급했다.

A씨는 담당의사로부터 이 종양이 ‘L세포타입’ 종양 여부를 규명할 수 있는 공인된 진단 기준이 명확하게 존재하지 않는다고 들었으나, 보험사는 의료자문 결과를 근거로 일방적으로 암진단비를 과소 지급했다.

#사례2. 소비자 D씨는 2012년 6월 18일 F보험사의 암보험을 가입하고 2019. 4. 12. G대학교병원에서 갑상선암(질병코드 C73), 갑상선 전이암(질병코드 C77)으로 각각 진단받아 암보험금를 청구했다.

보험사는 해당 보험약관에 따라 최초 발생한 갑상선암이 소액암이므로 갑상선암(C73)에 대한 소액암 보험금만 지급하고, 갑상선 전이암(C77)에 대한 일반암 보험금를 지급하지 않았다.

소액암이란 보험약관상 갑상선암 또는 피부암 등으로 명시하고, 일반암 보험금의 10∼30% 금액을 지급한다.

D씨는 암보험 가입 당시 보험사로부터 ‘갑상선 전이암으로 진단받은 경우 최초 발생한 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급한다’는 약관 규정을 설명받지 못했다며 추가로 일반암 보험금을 요구했으나 F보험사는 보험금 지급을 거절했다.

소비자가 암으로 진단받았음에도 불구하고 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났다. 

보험사가 암에 해당되지 않는다고 주장하는 경우에도 법원 판례 등으로 비추어 볼 때 암보험금 지급이 가능할 수 있어 소비자의 주의가 필요하다.

한국소비자원(소비자원)이 2018년부터 2020년까지 최근 3년간 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 유형별로 분석한 결과, 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등의 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%로 대부분을 차지했다. 

소비자원의 피해구제 신청 추이는 △2018년 164건 △2019년 132건 △2020년 155건이다.

‘암보험금 지급’ 피해구제 신청 398건 중에서는 △진단비 관련 피해구제 신청이 256건 64.3%로 가장 많았고 △입원비 84건 21.1% △수술비 33건 8.3% 등의 순이었다. 피해구제 신청 금액은 1천만 원 이상인 경우가 73.6%였고, 당사자 간 합의가 이루어진 경우는 27.4%에 불과했다.

한편, 암 종류별로는 △대장암 123건 27.3% △갑상선암 88건 19.5%를 차지했고, 이어 △유방암 60건 13.3% △방광암 23건 5.1% 등이 뒤를 이었다. 

2018년 국가암등록통계에 따르면, 가장 많이 발생한 암은 △위암 12.0% △갑상선암 11.8% △폐암 11.7% △대장암 11.4% 순이었다.

대장암 피해구제 신청 123건 중 신경내분비종양 관련이 88건 71.5%로 가장 많았고, 갑상선암 피해구제 신청 88건 중에서는 갑상선 전이암 관련이 76건 86.4%로 대부분을 차지했다.

신경내분비종양은 대장 부위 등 신경내분비세포에 발생하는 종양이며 ‘유암종’으로도 불린다.

갑상선 전이암은 갑상선의 암세포가 림프절 등 다른 기관으로 퍼진 암을 말한다.

소비자와 보험사 간의 ‘신경내분비종양’ 관련 암보험금 분쟁에 대해 대법원은 작성자불이익의 원칙에 따라 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하라고 판결(대법원 2018.7.24.선고 2017다285109판결)했으나, 보험사는 자체적인 의료자문을 실시하는 등의 방법으로 암보험금을 과소 지급하고 있다.

경계성종양은 ‘물혹’으로 불리는 양성종양과 악성종양의 중간경계에 해당하는 종양으로 보험사들은 통상 일반암 보험금의 10∼30% 금액을 지급하고 있다.

최근 세계보건기구(WHO)가 제5차 소화기 종양분류에서 신경내분비종양을 악성종양으로 분류하고, 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)에서도 동일하게 개정돼 보험사는 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 한다. 

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 ‘신경내분비종양’을 암으로 인정하여 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다. 

갑상선암은 건강검진으로 많이 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있어 보험사는 일반암이 아닌 소액암으로 분류하고 있다. 

반면, 갑상선 전이암은 소액암이 아닌 일반암으로 분류되어 있음에도 보험사는 갑상선 전이암의 경우 갑상선암 기준으로 분류한다는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와의 분쟁이 발생하고 있다.

약관 내용 중 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되므로 보험사가 계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면 보험사는 해당 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다는 대법원 판례(2015.3.26.선고 2014다229917, 229924판결)에 따라 갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 한다. 

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회도 약관의 중요내용 설명의무 위반 등을 이유로 보험사가 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정한 바 있다.

한국소비자원은 암보험 진단비 관련 소비자피해를 예방하기 위해 △보험금 청구에 대비해 진단서 상의 질병코드가 정확한지 담당의사에게 반드시 확인할 것, △보험 가입 시 보험금 지급 제한사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, △보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로 청구권이 소멸하기 전에 보험금을 청구할 것 등을 당부했다.