• 최종편집 2022-09-29(목)
 
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안전센터는 분무요법 투약 오류 재발 방지를 위해 △투약 준비 시 주사기에 주의 라벨 부착 △경구용, 흡입용, 주사용 등 투여 경로별 투약 카드 색상 구분 △경구용, 흡입용, 주사용 등 투여 경로별 주사기 구분 사용 등을 당부했다. 사진은 분무요법에 사용되는 흡입용 주사기 전용 캡. (사진=중앙환자안전센터)

 


환자안전센터 “의료진, 투약 준비 시 주사기에 주의 라벨 부착해야”


[현대건강신문=박현진 기자] 지난 5월에 이어 최근 분무기를 사용해 흡입시켜야 할 약물을 환자 입에게 투여하는 투약 오류 사고가 이어지고 있다.


#사례1. 외국인 보호자에게 분무기를 사용한 흡입방법에 대해 의료진이 설명하였으나, 보호자가 주사기에 담긴 흡입용 약물을 어린이 환자에게 구강으로 투여했다.


#사례2. 바이알(Vial, 유리병) 형태로 무색, 무취 흡입액인 뮤코미스트를 처방받아 주사기에 사용 용량을 확인해 투약을 준비했다. 하지만 의료진이 투약 시 다른 주사제와 혼동해 정맥주사를 했다.


#사례3. 후두염 증상으로 자택에서 분무요법을 하던 중 호흡곤란이 심해져 응급실에 입원한 환자 A씨는 원활한 호흡을 위해 흡입용으로 처방된 에피네프린(Epinephrine) 5mg을 정맥으로 주사한 이후 호흡곤란, 청색증을 보여 중환자실에서 집중 치료를 했지만 사망했다.


의료기관평가인원 중앙환자안전센터(안전센터)는 지난 11일 ‘분무요법 투약 오류 발생’ 환자안전주의경보를 지난 5월에 이어 또 다시 발표했다.


안전센터는 분무요법 투약 오류 재발 방지를 위해 △투약 준비 시 주사기에 주의 라벨 부착 △경구용, 흡입용, 주사용 등 투여 경로별 투약 카드 색상 구분 △경구용, 흡입용, 주사용 등 투여 경로별 주사기 구분 사용 등을 당부했다.


‘의약품 투약 관련’ 인증기준에 중 의약품 투여 시 필요한 정보를 확인하고, △정확한 환자 △정확한 의약품 △정확한 용량 △정확한 시간 △정확한 투여경로 등 5가지 원칙을 지켜야 하는 항목이 있다.


의료기관평가인증원은 “분무요법 투약 오류 환자안전사고 예방을 위해 지난 5월에 이어 다시 환자안전 주의경보를 재발령했다”며 “보건의료기관과 보건의료인의 적극적인 협조를 부탁드린다”고 강조했다.

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환자안전주의경보...분무기로 흡입해야 할 에피네프린, 정맥 주사 후 사망
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