기사제목 “민간보험 해야 할 입원적정성 심사, 심평원서 하는 것 문제”
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“민간보험 해야 할 입원적정성 심사, 심평원서 하는 것 문제”

김상희 의원 “건강보험 재정으로 민간보험 배불리는 꼴”
기사입력 2019.10.14 08:40
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심평원입원적정성_김상희.gif
현재 건강보험심사평가원은 전국의 경찰, 검찰, 법원 등 공공기관으로부터 수사나 재판 과정에서 심사의뢰를 받으면 입원기록 등을 확인하여 급여기준에 따라 입원적정성을 심사하여 그 결과를 통보해주고 있다. 이에 대해 건보법에 따른 심평원의 설립취지에 맞지 않다는 지적이 제기되고 있다.

 


[현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 입원 적정성 심사 업무가 결국 민간보험의 이익을 늘리는데 도움이 된다는 지적이 국정감사에서 나왔다.


현재 심평원은 전국의 경찰, 검찰, 법원 등 공공기관으로부터 수사나 재판 과정에서 심사의뢰를 받으면 입원기록 등을 확인하여 급여기준에 따라 입원적정성을 심사하여 그 결과를 통보해주고 있다. 


이를 두고 건강보험법에 따른 심평원의 설립 취지에 맞지 않다는 지적이 제기되고 있다. 


심평원은 2015년 이전부터 수사기관에서 의뢰가 들어오면 간간히 지원업무를 해오다가, 2015년 1월부터 전담부서인 공공심사부를 설치했고, 2016년 ‘보험사기방지 특별법’이 제정되면서 법에 따라 공식적으로 입원적정성 심사 업무를 수행해 왔다. 


공식적인 통계가 구축된 2015년부터 올해 8월까지 총 11만7,431건의 입원적합성 심사요청이 접수되었다. 


현재 심평원에서 이 업무를 담당하고 있는 직원은 총 20명으로 지급된 올해 9월까지 급여만 8억8천만원이 넘는다. 문제는 이 돈이 건강보험 재정에서 나온다는 것이다. 


또한, 건강보험을 심사하기 위해 심평원에 상근하고 있는 심사위원 10명과 외부심사위원 9명도 이 업무에 동원되고 있다. 이들은 건강보험 심사업무를 주로 하면서 추가로 이 업무까지 담당하고 있는 상황이다.

 

최근에는 법원 출석 요구까지 늘어나고 있다. 


직원과 심사위원들은 전국 법원에 불려간 게 2017년 15회, 2018년 16회, 2019년 9월까지 24회나 되는 것으로 나타났다. 


민간보험은 보험사와 가입자간의 사적 계약을 맺어 운영된다. 


국회 보건복지위원회 김상희 의원은 “‘보험사기 방지’라는 미명 하에 민간보험사가 가입자에게 지급하여야 할 보험금이 적정한지 아닌지를 공공기관인 심평원이 심사하는 것도 어불성설인데, 거기다 심사에 들어가는 비용 전부를 건강보험 재정으로 부담하고 있다는 것은 말이 안 되는 상황”이라며 “특히 현재 심평원이 위탁받아 진행하고 있는 자동차보험의 경우, 19개 보험사가 심사물량에 따라 분담금을 내 적립한 돈으로 심사업무를 수행하고 있다는 점을 고려할 때, 입원적합성 심사업무에는 심각한 문제가 있다”고 지적했다.


김 의원은 “입원적정성 심사업무는 수사기관 등의 업무협조를 받아 수행하는 업무이므로 의뢰자인 수사기관 등에서 관련 비용을 지불하는 것이 마땅하다”며 “민간보험사의 배를 불리는 일에 국민의 피 같은 건강보험재정이 이용되어서는 결코 안 될 것”이라고 말했다.

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