기사제목 건강보험공단 현지조사 결과, 거짓 청구 가장 많아
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건강보험공단 현지조사 결과, 거짓 청구 가장 많아

거짓청구로 인한 형사고발 74% 달해...7년 동안 형사고발 745건
기사입력 2019.10.11 08:31
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형사고발 기관 현황. (단위==개소, 자료제공=진선민 의원실)

 

 

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현지조사 처분 현황. (단위=개소, 백만원, 자료제고=진선미 의원실)

 


2015년부터 형사고발 대상 급증...현지조사로 처분 받은 기관 중 30% 업무정지


진선미 의원 “건강보험 재정 누수 방지 위해 부정 청구 철저히 조사해야”


[현대건강신문=박현진 기자] #사례1. △△△소재 A한의원은 ‘상세불명의 어깨병변’ 등의 상병으로 2018년 8월 6일부터 2019년 2월 27일까지 모두 47일을 내원하여 진료 받은 것으로 요양급여를 청구했다.


실제 내원한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 일괄적으로 기록한 후 의료급여비용으로 청구한 것으로 밝혀졌다.


#사례2. △△△소재 B요양병원은 간호사 C씨를 입원환자 간호업무를 전담한 것으로 신고했다.


간호사 C씨는 병동에서 간호업무를 하지 않고 별도의 방에서 간호부 인력관리, 병동 시설 보안 및 운영·관리, 직원 교육 등 병원 제반 업무를 실시했을 뿐, 입원환자 간호업무를 전담하지 아니했다. 부당청구 사례이다.


요양기관이 지급받은 요양급여비용의 사실관계 및 적법여부를 현지조사로 확인한 결과, 거짓청구로 인한 검찰고발이 대다수를 차지하는 것으로 밝혀졌다.


국회 보건복지위원회 진선미 의원(더불어민주당)이 건강보험심사평가원에서 제출받은 자료에 따르면 2013년부터 2019년 상반기까지 총 745개의 요양기관이 현지조사를 통해 형사고발을 당했고, 이 중 74%인 549개의 요양기관은 거짓청구로 인한 것임이 드러났다.


자료미제출로 인해 검찰에 고발된 기관은 총 70개인 것으로 드러났고, 조사거부‧방해는 113건, 업무정지 미이행 등은 13건에 이르렀다. 


특히 2015년 이후부터는 해가 거듭될수록 형사고발 대상이 급격히 증가해 관련 감시가 더욱 철저하게 이루어져야 할 것으로 보인다.


현지조사란 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 국민건강보험공단 직원이 사실관계 및 적법여부를 현지 출장으로 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사를 의미한다.


현지조사를 통해 부당청구가 확인되는 경우, 요양기관은 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관에게 업무정지처분 또는 과징금 처분을 부과 받는다. 


진선미 의원실에 따르면, 2013년부터 2019년 상반기까지 총 4,441개의 요양기관이 행정처분을 받았으며 이 중 1/3에 해당하는 1,327개의 요양기관은 업무정지 처분을 받았다. 과징금액은 2013년부터 2018년까지 1221억 2600만원에 이른다. 연 평균 200억을 훌쩍 넘는 셈이다.


이와 관련해 진선미 국회의원은 “요양기관의 요양급여비용 청구가 적법하게 되고 있는지 현지조사를 통해 향후 더욱 철저하게 이루어져야 할 것”이라며 “불필요한 건강보험재정 누수 방지를 위해 최선을 다 해야 한다”고 강조했다.

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