기사제목 생명보험금 지급 시 암 환자 분통...“문제는 요양병원 입원비”
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생명보험금 지급 시 암 환자 분통...“문제는 요양병원 입원비”

전체 금융민원 8만3천건 중 보험 민원 61% 차지
기사입력 2019.09.03 16:46
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국회 정무위원회 전재수 의원(가운데)은 “암 환자들의 경우 보험에 대한 지식이 부족하고 상대적 약자이다 보니 보험사의 보험금 미지급이나 합의 종용, 조건부 지급에 응하는 사례가 많다”며 “민원을 제기하거나 분쟁조정을 신청해 지급 권고를 받더라도 강제력이 없어 수년에 걸친 민사 소송에 내몰리고 있다”고 지적했다.

 


전재수 의원 “약관 개선 이후 암 입원 보험금 부지급 비율 늘어”


김득의 대표 “생명보험사 영업정지 제일 겁내, 금감원 권한 행사해야”


[현대건강신문=박현진 기자] “암 보험 판매 시 없었던 요양병원이 등장하면서, A생명 등 보험사들은 입원비 부담으로 존폐 기로에 섰다고 보고 밀리지 않으려고 한다”


지난달 26일 국회의원회관에서 열린 ‘암보험 가입자의 보호방안 모색을 위한 피해사례 토론회’에 참석한 김득의 금융정의연대 대표는 최근 몇 년 사이 일부 보험사의 암 환자 보험금 부지급 사태의 원인을 이렇게 진단했다.


이날 토론회에 참석한 암 환자들은 A생명 등 일부 보험사에서 보험금을 지급하지 않기 위해 다양한 ‘꼼수’를 동원하고 있다고 주장했다.


2018년 전체 금융민원 8만3천여건 중 보험업계에서 발생한 민원이 61%로 가장 많았다. 


토론회를 주최한 국회 정무위원회 전재수 의원(더불어민주당)은 “암 환자들의 경우 보험에 대한 지식이 부족하고 상대적 약자이다 보니 보험사의 보험금 미지급이나 합의 종용, 조건부 지급에 응하는 사례가 많다”며 “민원을 제기하거나 분쟁조정을 신청해 지급 권고를 받더라도 강제력이 없어 수년에 걸친 민사 소송에 내몰리고 있다”고 지적했다.


전 의원은 “암 투병으로 고통받고 있는 환자들이 보험 분쟁으로 또 다른 고통을 감내하고 있는 것”이라고 안타까워했다.


유방암 환자라 밝힌 이정자씨는 암 보험금 지금 관련 민사소송에서 패소했다.


이정자씨는 “서울대병원에서 유방암 진단을 한 B교수는 ‘암 크기가 2.3cm인데 항암을 해도 크기가 줄어들지 않을 것이라 기대하지 말라’고 했다”며 “이후 요양병원에서 항암치료를 하며 암 크기가 0.3cm 줄었다”고 밝혔다.

 

 

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이정자 씨(왼쪽 세번짜)는 “A생명에 ‘암 입원 보험금’을 청구했지만 A생명 손해사정인은 부지급을 통보했다”며 “(보험) 가입시 입원하면 보장해준다고 했는데, 암 치료가 아니라고 보험금을 못준다고 하니 스트레스가 크다”고 말했다. 발표를 마친 이 씨가 손수건으로 눈물을 닦고 있다.

 

 

유방암 환자, 요양병원서 치료하며 암 줄었지만 보험금 못 받아

 

이 씨는 서울대병원에서 유방암 제거 수술을 받고 요양병원에서 항암 치료를 지속했다. 치료 후 이 씨는 A생명과 C생명에 각각 보험금을 청구했고 A생명에서는 보험금을 받지 못하고 C생명서 보험금 전액을 받았다.


이 씨는 “A생명에 ‘암 입원 보험금’을 청구했지만 A생명 손해사정인은 부지급을 통보했다”며 “(보험) 가입시 입원하면 보장해준다고 했는데, 암 치료가 아니라고 보험금을 못준다고 하니 스트레스가 크다”고 말했다.


국립암센터 유방암 진단을 받은 이양이씨는 “A생명에 암입원보험금을 청구했지만 손해사정인이 암센터 입원실로 찾아와 ‘직접치료’를 운운했다”며 “(암센터는) 병실부족을 이유로 요양병원 입원을 권유했고 손해사정인으로부터 A생명 본사에서 보험금을 주지 못한다는 말을 전화로 들었다”고 밝혔다.


위암 환자라고 밝힌 박삼재씨는 D생명 관계자에게 “암 환자들이 대학병원에서 쫒기듯 나가는 것은 인정하지만 암요양병원에서는 자체적으로 방사선 항암치료를 하지 않아, 약관상 암에 대한 ’직접적인‘ 치료를 목적으로 보기 어려워 (암입원보험금을) 부지급하는게 맞다”는 말을 들었다.


참여연대 서치원 변호사는 ‘직접 치료’에 대한 정의가 규정되지 않아 암입원보험금 분쟁이어지고 있다고 지적했다.


전재수 의원실에서 제공한 자료에 따르면 암보험금 지급 관련 피해 중 암입원비가 43% 가장 많았고 △암진단비 37% △암수술비 10% 순으로 나타났다.


2014년 이후 암보험 약관은 암입원비가 ‘암의 직접적인 치료 목적의 입원’인 경우에만 지급된다고 규정하고 있다. 


 

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김득의 대표(오른쪽)는 “A생명 보험 가입자에게서 문제가 집중적으로 발생하는 것은 A생명서 출시한 보험 상품 가입자가 많기 때문”이라며 “암 환자의 요양병원 입원이 늘어나면서 앞으로 도래될 보험금 지급이 많아질 것으로 보고, (보험사들은) 처음부터 밀리면 안 된다고 생각하는 것 같다”고 말했다.

 

 

서진원 변호사 "직접 목적 입원 명확히 규정 안해, 분쟁 발생"

 

서치원 변호사는 “약관에 나오는 ‘직접적인 목적의 입원’이 무엇인지에 대해 명확히 규정하고 있지 않아 분쟁의 원인이 되고 있다”며 “생명보험사는 1개 회사를 제외하고 ‘암의 직접적인 치료 목적’에 대해 어떠한 규정도 없고, 손해보험사는 8개사가 ‘암의 직접적인 치료 목적’에 대한 설명이 있지만 정의 규정이 아니라 타 질병과 경합해 입원하였을 때를 설명하고 있어 실제적인 해결 방안을 제시하지 못하고 있다”고 지적했다.


이들 암 보험 가입자들은 암 치료를 목적으로 요양병원에 입원한 것에 대해, 보험사가 암 입원 보험금을 지급해야 하는 것은 암보험 약관의 취지상 당연하다고 주장하고 있다.


반면 보험사는 약관상 암 보험금 지급 범위가 ‘직접적인 목적’으로 한정돼 있고 대법원 선고 2010다40543 판결 취지에 따라 요양병원 입원에 대해서는 암 보험금을 지급하지 않아도 된다고 맞서고 있는 상황이다.


이에 대해 F생명에서 근무한 경험이 있는 김득의 금융정의연대 대표는 “암보험이 만들어질 당시 C코드(암 인정코드) 위주로 보험급 지급을 결정했다”며 “이건(C코드) 국가가 인정했고 국민건강보험공단이 확인해주는 것”이라고 말했다.


김 대표는 최근 몇 년 사이 ‘암 입원 보험금’ 부지급 문제가 집중적으로 발생하는 이유로 △당시 보험 설계상 결함 △보험사의 대처 △금융감독원(이하 금감원)의 대응을 꼽았다.


이어 “A생명 보험 가입자에게서 문제가 집중적으로 발생하는 것은 A생명서 출시한 보험 상품 가입자가 많기 때문”이라며 “암 환자의 요양병원 입원이 늘어나면서 앞으로 도래될 보험금 지급이 많아질 것으로 보고, (보험사들은) 처음부터 밀리면 안 된다고 생각하는 것 같다”고 말했다.


김 대표는 금감원이 보험사의 부당한 부지급 행태가 발생해도 ‘권고’만하는 상황이 개선돼야 암 환자들이 보험금을 받기 위해 금감원에 민원을 넣고 보험사와 소송을 하는 고충이 줄어들 것이라고 전망했다.


김 대표는 “금감원이 가진 권한대로 강하게 대응해야 한다”며 “보험사가 제일 무서워하는 것은 영업정지로, 보험 약관을 지키지 않는 보험사를 정리해줘야 한다”고 강조했다.

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