기사제목 필요할 때 도움 안 되는 민간보험, 보험료 받기도 어려워
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필요할 때 도움 안 되는 민간보험, 보험료 받기도 어려워

기사입력 2016.08.02 12:35
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헤드라인 copy.jpg▲ 건강세상네트워크 주최로 최근 열린 ‘민간의료보험의 실태와 문제점’ 토론회가 열렸다.
 

[현대건강신문=박현진 기자] “실손보험에 가입할 때에는 모든 게 다 되는 것처럼하지만 막상 보험금 지급 요청을 하면 여러가지 이유를 들어 지급을 회피하고 있다”

“표현언어장애 진단을 받은 딸이 있어 민간보험에 가입했지만 이 장애는 약관에 제외된다고 해 대부분 비급여항목인 진료비, 검사비, 치료비를 모두 감당하고 있다”

위 사례는 건강세상네트워크 주최로 최근 열린 ‘민간의료보험의 실태와 문제점’ 토론회에서 한국미혼모가족협회 정수진 홍보팀장이 밝힌 것이다.

다음은 토론자로 나선 △김경례 한국소비자원 의료팀장 △신현웅 한국보건사회연구원 연구기획조정실장 △서인석 대한의사협회 보험이사 △정형준 인도주의실천의사협의회 정책국장의 주요 발언을 정리한 것이다.

● 분쟁 발생시 대부분 설계사에게 책임 미뤄 ... 김경례 한국소비자원 의료팀장

김경례 한국소비자원 의료팀장은 민간의료보험의 대표 보험으로 부상한 실손 의료보험과 관련된 피해 사례를 나열하며 “건강보험의 보장성이 낮아 많은 국민들이 비급여 부담을 덜기 위해 실손보험에 들고 있지만 지급이 안 되는 경우가 있어 적금을 드는 것이 나을 수도 있다”고 지적했다.

김 팀장은 보험금 지급 분쟁이 발생해 소비자원에서 중재에 나선 사례 중 △인공호흡기 대여료 실손의료비 지급 △한방진료비 보상 △뇌경색 보험금 지급 △전이암, 췌장암 특정암 진단비 △백내장 수술 보험금 청구 △B형간염보균자 고지의무 등을 소개했다.

이 중 전이암 진단비 관련 분쟁을 보면 신청인은 위암 소견이 나와 CT, MRI 검사를 받은 결과 전이된 말기 암으로 수술이 불가능한 상태라는 소견을 받아 진단서를 발급받아 보험금 청구를 했지만 보험사는 조직검사나 항암치료를 하지 않았다는 이유를 들어 보험금 지급을 거절했다.

보험사는 췌장암은 원발암과 전이암의 가능성을 고려할 수 있을 뿐, 원발암이라고 확진하지 못한 상태에서 피보험자가 사망했으므로 보험금 지급 사유인 췌장암이 원발암에 해당한다는 사실은 신청인에게 입증책임이 있다며, 이에 대한 정확한 판단이 불가능한 상태에서는 보험금 지급책임이 없다고 주장한 것이다.

이 경우는 주치의가 췌장암과 위암을 동시에 진단하고 원발암과 전이암에 대한 정확한 판단을 할 수 없는 상태에서 피보험자가 사망한 것이다.

결국 췌장암이 약관상 특정암에 해당한다는 사실을 입증한 것으로 충분하고 약관상 보상하지 않는 사유인 전이암에 해당되는 것인지를 피신청인인 보험사가 반증하는 경우에만 지급 책임을 면할 수 있다고 판단해 분쟁금액 50%를 지급하는 선에서 합의했다.

김 팀장은 민간의료보험의 바람직한 방향으로 △소비자와 전문가의 의견을 수렴해 임상 현실에 맞는 충실한 보험설계 △중요한 사항을 수시로 전달하는 설계사 교육 △분쟁 예방 △보험사 손해사정인의 소송 남용 문제 해결 △도덕적 해이를 조장할 수 있는 건강급여항목은 보험금 지급 금지 등이 필요하다고 밝혔다.

김 팀장은 “민간보험 가입전 정확한 정보를 제공하고 절판마케팅 등으로 소비자를 현혹하는 과장광고를 자제하도록 제도적 장치가 필요하다”며 “실손보험에 가입하는 소비자의 진정한 의도를 잘 파악해 그 목적에 부합하는 보험상품 설계 및 판매가 이뤄지도록 관련 부처의 철저한 감독이 필요하다”고 말했다.

가로_사진.gif▲ 김경례 한국소비자원 의료팀장(왼쪽)은 민간의료보험의 대표 보험으로 부상한 실손 의료보험과 관련된 피해 사례를 소개했다. 한국보건사회연구원 신형웅 실장(오른쪽)은 “실제 민간의료보험 반사이익의 발생 여부와 그 규모가 어느 정도인지에 대한 객관적 실증 분석이 필요하다”고 밝혔다.


● 민간보험 가입자는 그렇지 않은 사람에 비해 의료 이용이 많아 ... 신형웅 보사연 연구기획조정실장

최근 정부의 4대 중증질환 보장성 강화 정책으로 지난 5년간 15조가 들었다. 일부 비급여 항목을 급여화하면서, 민간보험사가 지불해왔던 비급여 진료비를 건강보험에서 지급하게 되는 경우가 발생하고 있다.

신형웅 실장은 “실제 민간의료보험 반사이익의 발생 여부와 그 규모가 어느 정도인지에 대한 객관적 실증 분석이 필요하다”고 밝혔다.

신 실장의 연구 결과 건강보험과 민간보험 간 영향을 주고받는 것으로 나타났다.

민간보험 가입자는 그렇지 않은 사람에 비해 의료 이용이 많아 결국 건강보험 지급 추가분이 발생했다.

특히 건강보험 보장성 강화정책에 따라 환자 본인 부담이 감소함에 따라 민간보험의 반사 이익이 발생했다.

신 실장은 “낮은 본인 부담에 따른 불필요한 의료 이용을 막을 수 있는 장치가 없다”며 “통계나 데이터를 통해 불필요한 의료 이용시 급여를 제한하는 등 네거티브 리스트를 확대할 필요가 있다”고 말했다.

공급자의 도덕적 해이를 막기 위해 ‘비급여 관리 강화’를 제안한 신 실장은 “금융위를 중심으로 보험사에 대한 관리기능 강화를 위한 제도 개선을 실시해야 한다”고 말했다.

● 민간보험 손해율 137%, 지난해 보험사 순이익 6조3천억 달해 ... 서인석 대한의사협회 보험이사

보험사들은 2014년을 기준으로 손해율이 137%에 이른다며 지난 1,2월에 실손보험료를 최고 40%까지 인상했다.

이에 대해 서인석 대한의사협회 보험이사는 “137% 손해율 보도는 대대적으로 나간 것으로 아는데 작년 보험사 순이익이 6조3천억 원에 달한다는 보도는 신문에서 많이 다뤄지지 않았다”며 “국민건강보험공단과 한국보건사회연구원에서는 보험사의 137% 손해율은 과장되었다는 보는데 이곳의 주장이 타당하다”고 말했다.

서 이사는 현재 실손보험 관련 이슈를 △과잉진료와 도덕적 해이로 보험사의 손해율이 137%이므로 보험료를 인상해야 한다 △과도한 약관 표준화로 인해 차별화된 상품이 없어 도덕적 해이의 기전이 마련되었다 △실손보험에 특약을 끼워 팔아 이득을 보았다 △단독형 상품판매로 불필요한 특약보험료 지출을 줄여야 한다 △다양한 실손보험 상품개발로 가입자의 선택권을 확대 등을 꼽았다.

서 이사는 “다빈도 지급 거절 사례가 발생하는 보험상품에 가입시 설계사가 충분히 설명을 해야 하고 불완전 판매로 인한 소비자의 피해를 막기 위한 규제를 했으면 좋겠다”며 “특히 치료시 필요한 보장구, 가정용인공호흡기, 씨캡 등은 치료 처방이 이뤄지면 보험금을 지급해야 한다”고 강조했다.

보험사의 구조에 대한 개선이 필요하다고 지적한 서 이사는 “보험설계사가 오면 전체 청구분의 7,80%만 주려고 한다”며 “특히 외주 손해사정인은 지급액을 깎을수록 본인에게 돌아오는 금액이 많다”고 말했다.

가로_사진2.gif▲ 정형준 인도주의실천의사협의회 정책국장(왼쪽)은 “공급자인 보험사의 도덕적 해이도 문제지만 더 큰 문제는 국가가 책임을 지지 않고 시장에 던져놓는 모습”이라고 지적했다. 서인석 대한의사협회 보험이사(오른쪽)는 “137% 손해율 보도는 대대적으로 나간 것으로 아는데 작년 보험사 순이익이 6조3천억 원에 달한다는 보도는 신문에서 많이 다뤄지지 않았다”고 밝혔다.
 

● 민간보험시장의 확장과 의료민영화-산업화와 연결 ... 정형준 인도주의실천의사협의회 정책국장

정형준 인도주의실천의사협의회 정책국장은 “공급자인 보험사의 도덕적 해이도 문제지만 더 큰 문제는 국가가 책임을 지지 않고 시장에 던져놓는 모습”이라고 지적했다.

민간보험시장의 확장과 의료민영화-산업화와 연계가 있다고 주장한 정형준 국장은 “의료에서 비급여가 확대되며 국민들의 치료비 부담으로 민간보험에 가입하고 있다”며 “현재 민간보험의 규모가 50~60조로 보고 있는데 정확한 규모 파악도 되지 않고 있다”고 말했다.

정 국장은 “부실한 복지제도가 민간보험 쏠림 현상을 낳고 있는데 그나마 제 구실을 하는 건강보험 이용 환자들을 도덕적 해이로 모는 것이 바람직한지 묻고 싶다”며 “실손 보험 자체가 의료공급자들에게 비보험 치료를 하게 만든다”고 주장했다.

실손보험 문제 해결을 위해 인식 개선이 뒤따라야 한다고 지적한 정 국장은 “비보험은 고급진료, 건강보험 급여 진료는 불신하는 풍토를 복원하지 않으면 실손보험 문제를 해결할 수 없다”고 지적했다.

일본의 경우 비보험과 보험 진료를 혼합해서 할 수 없기 때문에 사회 일부에서 혼합진료의 도입을 요구하는 목소리가 나왔다. 

이때 일본의사회는 “신뢰할 수 있는 보험진료를 두고 혼합진료를 한다는 것은 받아들일 수 없다”고 나왔다.

정 국장은 “그 만큼 보험진료에 대한 신뢰성이 높다”며 “우리나라도 신뢰받을 수 있는 건강보험 진료서비스를 구축하는 것이 중요하다”고 말했다.                   
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